平時的生活當中有很多的人們并不知道，如果我們的身體當中出現(xiàn)了一些非常多的。危害的話也是會嚴重的給我們的心理帶來非常多的困擾了，所以按照上面所說的這樣的方法來解決，我們身體當中出現(xiàn)了這么多的疾病給我們的身體帶來非常好的狀況才是最重要的，所以及時的按照上面所說的這種方法來改善和解決，保證我們的生命更加的健康才是最好的一種方式，才能夠保證我們的生命更加的長久。

一、發(fā)熱類型

二、伴隨癥狀與體征

1.缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

2.伴皮疹

3.伴結膜充血

4.伴呼吸道癥狀與體征

5.伴淋巴結腫大

6.伴骨/關節(jié)腫痛

7.伴循環(huán)系統(tǒng)癥狀/體征

8.伴消化系統(tǒng)癥狀和體征

9.伴泌尿道癥狀與體征

10.伴神經系統(tǒng)癥狀或體征

11.伴血液系統(tǒng)癥狀/體征

三、血常規(guī)及CRP在發(fā)熱疾病中的應用

1.什么時候檢查血常規(guī)?

2.血常規(guī)/CRP能區(qū)分細菌感染還是病毒感染嗎?

3.如何解讀血常規(guī)?

四、血清學和病原學檢查

五、診斷性治療

大量研究表明，感染性疾病是兒童發(fā)熱的首要原因，對于5歲以下兒童尤甚。

急性感染性疾病的診治，包括2個方面——定位和定因，也就是鑒別感染部位和感染的病原體種類。

定位和定因，主要依據5個方面：

一看發(fā)熱類型：不同疾病具有不同的發(fā)熱類型，如稽留熱、弛張熱，但由于經常受到藥物干擾，有時候較難確定熱型;

二看伴隨癥狀和體征：根據不同系統(tǒng)癥狀與體征，考慮相應系統(tǒng)的感染;

三看常規(guī)檢查和炎癥指標：根據血常規(guī)和炎癥指標，可對感染類別做出初步判斷，尤其對于小嬰兒準確性更高;

四看血清學和病原學檢查：不同季節(jié)，常有不同的病原體流行，結合臨床表現(xiàn)及流行病學特點，可予針對性檢測，確定病原種類;

五看診斷性治療：如果經過上述步驟，仍無法明確，可根據上述綜合信息，予診斷性治療，再評估診斷。

一、發(fā)熱類型

稽留熱多見于傷寒、副傷寒、川崎病、腺病毒感染和大葉性肺炎等;

弛張熱多見于敗血癥、局灶性化膿性感染(如化膿性扁桃體炎)、風濕熱、感染性心內膜炎、幼年特發(fā)性關節(jié)炎等;

間歇熱多見于瘧疾(間日瘧、三日瘧);

不規(guī)則發(fā)熱見于膿毒癥、風濕熱、惡性瘧疾和滲出性胸膜炎等;

波浪熱見于布魯氏菌病、淋巴瘤、周期性發(fā)熱等。

二、伴隨癥狀與體征

伴隨癥狀與體征，是確定患兒感染部位的重要參考。對于兒童感染性疾病來說，最常見的是呼吸道感染，其次是消化道感染，再次是泌尿道感染及神經系統(tǒng)感染，少數(shù)為心血管系統(tǒng)感染。

1 缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

如果患兒體溫很高，缺乏伴隨癥狀和體征，一般情況好，精神、胃納等正常，常見于幼兒急診的發(fā)熱期;隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)耳后及枕后淋巴結腫大，熱退后可出皮疹。筆者稱之為“幼兒急疹紅細密，熱退疹出一天齊”。

而對于缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀的小嬰兒來說，要特別注意尿路感染和神經系統(tǒng)感染的可能。應提高警惕，注意體格檢查，行必要的檢查以鑒別。

2 伴皮疹

發(fā)熱伴有皮疹，多見于感染性疾病，也可見于非感染性疾病。首先第一步需要區(qū)分是出血性皮疹還是充血性皮疹。

■ 出血性皮疹多見于流腦、敗血癥、感染性心內膜炎、流行性出血熱、斑疹傷寒等。少數(shù)情況下特發(fā)性血小板減少性紫癜(多數(shù)無發(fā)熱)，也可因合并感染而出現(xiàn)發(fā)熱和出血性皮疹。類似情況還見于過敏性紫癜，應詳細鑒別。

■ 兒科更常見的是充血性皮疹，如風疹、水痘、猩紅熱、天花、麻疹、傷寒、藥物疹、幼兒急疹、手足口病等等。關于這類疾病，筆者曾在《我看過最好的小兒感染性出疹性疾病記憶策略》里詳談(此處有傳送門)。

充血性皮疹，還可見于傳染性單核細胞增生癥、腸道病毒感染等。

其他伴有皮疹的疾病還包括葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)、Steven-Johnson綜合征、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關節(jié)炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎等，此類疾病臨床特征明顯，但因為少見而容易被忽略。

3 伴結膜充血

可見于川崎病、鉤端螺旋體病、腺病毒所致的咽結膜熱等。

4 伴呼吸道癥狀與體征

伴有咳嗽、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、喘息、呼吸困難等癥狀與體征，常見于各種呼吸道感染，是臨床最常見的發(fā)熱的病因。

包含的病種繁多，急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等等。呼吸道疾病最常見的病原體是病毒，其次是細菌，少見的情況還包括結核桿菌等特殊病原體。此類疾病臨床多見，不復贅述。

5 伴淋巴結腫大

見于傳染性單核細胞增生癥、淋巴結炎、風疹病毒感染、血液腫瘤和川崎病等。淋巴結炎多有鄰近組織感染導致的反應性、化膿性或結核性淋巴結腫大，應注意鑒別區(qū)分。

6 伴骨/關節(jié)腫痛

見于化膿性關節(jié)炎和骨髓炎，此類患兒多見于年長兒，多有外傷史。還可見于白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關節(jié)炎和過敏性紫癜等等。

7 伴循環(huán)系統(tǒng)癥狀/體征

見于感染性心內膜炎(發(fā)熱+心臟雜音，有瓣膜病患兒更易發(fā)生)、心包炎(包括化膿性和結核性，常有胸悶、胸痛，聽診心音遙遠或低鈍)和心肌炎(大兒童表現(xiàn)為嘔吐、精神疲倦、胸悶、胸痛、心慌等，不典型，常漏診)。

此外，值得一提的是：

如果患兒發(fā)熱同時出現(xiàn)心率快、血壓低、CRT延長、指端冷、反應差等循環(huán)障礙表現(xiàn)，需要警惕感染性休克、膿毒血癥性休克可能，這種情況多見于嚴重血源性感染、尿路感染等革蘭氏陰性菌感染。

8 伴消化系統(tǒng)癥狀和體征

消化系統(tǒng)感染在兒科感染性疾病僅次于呼吸系統(tǒng)感染，消化道癥狀及體征也可見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病。常見的癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝脾腫大和黃疸等。

■ 如伴有腹痛，應該第一時間鑒別外科疾病，注意根據疼痛部位、性質、程度和體格檢查，鑒別急腹癥(闌尾炎、腸套疊、胰腺炎、壞死性小腸結腸炎、腸梗阻和膽囊炎等)。

鑒別外科急腹癥時，應注意大便情況，必要時行彩超或放射線檢查鑒別。

■ 如伴有腹瀉，首先應根據大便外觀及常規(guī)，鑒別是侵襲性還是非侵襲性病原體感染。

如果為稀爛便或稀水便，大便沒有粘液、血絲，大便常規(guī)正常，則考慮為非侵襲性病原體感染;反之則考慮侵襲性病原體感染。

此外，胃腸型感冒也常出現(xiàn)嘔吐、腹痛及腹瀉等癥狀，應注意鑒別。

■ 伴有肝脾腫大、黃疸者，可見于病毒性肝炎早期、鉤體病、血吸蟲病、急性膽管炎、敗血癥和傳染性單核細胞增生癥等。

需要特別注意的是：

爆發(fā)性心肌炎有時候可表現(xiàn)為嘔吐，還常伴有精神差、循環(huán)障礙及胸悶胸痛等癥狀，因而以嘔吐為主訴的患兒應該警惕心肌炎。

9 伴泌尿道癥狀與體征

大兒童，出現(xiàn)泌尿系感染，可有明顯的尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激征表現(xiàn)。

但值得一提的是：

泌尿系統(tǒng)感染更多見于小嬰兒，多數(shù)缺乏典型的泌尿系統(tǒng)癥狀，而表現(xiàn)為單純高熱，或伴有循環(huán)障礙表現(xiàn)。

因此，臨床上如果遇到小嬰兒發(fā)熱，但是缺乏呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀者，應特別注意尿路感染的可能。甚至有文獻推薦1歲以下嬰幼兒，不明原因發(fā)熱需要常規(guī)檢查尿液分析。

更需提醒的是：

如果小嬰兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱(無呼吸、消化癥狀)，查血常規(guī)及CRP認為細菌感染可能性大，在使用抗生素之前，應該鑒別尿路感染，避免因使用抗生素而掩蓋尿路感染而影響預后。

由于解剖結構的差異，嬰幼兒尿路感染多見于女性患兒。如果男性患兒出現(xiàn)尿路感染，或者女性患兒多次出現(xiàn)尿路感染，應特別注意排除泌尿道發(fā)育畸形的可能。

10 伴神經系統(tǒng)癥狀或體征

兒童常見的神經系統(tǒng)表現(xiàn)包括頭痛、噴射性嘔吐、昏迷、驚厥、腦膜刺激征、共濟失調、運動障礙、嬰幼兒前囟隆起或骨縫增寬等。

常見的疾病包括病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、小腦炎、脊髓炎等。

值得提醒的是：

由于發(fā)熱，患兒經常會出現(xiàn)精神疲倦。家長可能會告訴醫(yī)生患兒睡眠明顯增多，肢體活動減少，應注意是否為嗜睡、肢體活動障礙可能。

此外，自身免疫性腦炎還可以表現(xiàn)出精神癥狀，出現(xiàn)幻視幻聽、性格改變、煩躁不安等改變，常會被誤診為精神疾患，需要進一步鑒別。

其他系統(tǒng)疾病炎癥有時候，也可出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。如患兒出現(xiàn)明顯頭痛、嘔吐，而無其他神經系統(tǒng)表現(xiàn)，應考慮到鼻竇炎可能。

11 伴血液系統(tǒng)癥狀/體征

發(fā)熱伴皮膚瘀點、瘀斑，可見于流腦、鉤體病、腎病綜合征出血熱、DIC等;也可見于過敏性紫癜、ITP合并感染。

三、血常規(guī)及CRP在發(fā)熱疾病中的應用

由于多數(shù)情況下，家屬比較難以接受靜脈采血檢查，因此通過末梢血檢查血常規(guī)及CRP成為臨床常用的手段，具有方便、高效及快捷等特點。

但需要提醒的是：

末梢血有時候比較容易血液濃縮，結果解讀時要特別注意鑒別。

1 什么時候檢查血常規(guī)?

2016年不明原因發(fā)熱的指南建議：一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱、新生兒發(fā)熱12 h之后較12 h之前，行血常規(guī)檢查診斷嚴重細菌感染的敏感性和特異度更優(yōu)(1D級證據)。

而對于其他年齡段的兒童，指南沒有給出建議。

2 血常規(guī)/CRP能區(qū)分細菌感染還是病毒感染嗎?

許多兒科臨床醫(yī)生喜歡根據血常規(guī)白細胞(WBC)是否升高及中性粒細胞比例(NE)，來判別是細菌感染，還是病毒感染。那么，血常規(guī)及CRP能區(qū)分細菌感染還是病毒感染嗎?有兒科私立診所大V曾刊文批判該臨床策略，但筆者對于這個問題有自己的看法。

大V認為，兒科發(fā)熱性疾病，呼吸道疾患占有很大比例，而呼吸道疾患病毒感染占有很大比例。而且他們舉例，皰疹性咽峽炎、手足口病等均可能出現(xiàn)WBC和NE同時升高的情況，并不能判別為細菌感染，這兩種疾病的病原體是明確為病毒感染。

事實上，不少臨床醫(yī)生，還根據血常規(guī)來判別手足口病是否需要使用抗生素，其實是很荒謬的。他們會借口說，萬一合并細菌感染呢?這個理由當然很好，但是混合感染在臨床不多見，而且可以根據某些臨床特點來鑒別，而不是說手足口病WBC和NE高，就給予處方抗生素。

類似的情況還見于諾如病毒感染，又稱冬季嘔吐病，嘔吐癥狀突出，血常規(guī)檢查表現(xiàn)為WBC和NE升高明顯。具體機制尚不明確，可能與諾如病毒導致頻繁嘔吐，可能與嘔吐刺激邊緣池白細胞進入循環(huán)池有關。

事實上，臨床上許多應激反應，都可能出現(xiàn)白細胞/中性粒細胞升高的情況，如癲癇發(fā)作。

然而，大V的批評走向了另一個極端，即認為血常規(guī)不能鑒別細菌或病毒感染。哲學思維告訴我們，要辨證看問題，而不是非此即彼或走極端。

首先，我們來看一下2016年不明原因發(fā)熱指南怎么說：

<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童，WBC <臨界值15 ×10^9/L或中性粒細胞絕對計數(shù)<臨界值10 × 10^9/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性小(1B級證據);

病因不明急性發(fā)熱兒童，取CRP>臨界值20 mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性較小;取CRP>臨界值40 mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大;取CRP >臨界值80 mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大( 1B級證據)。

也就是說，單純血常規(guī)或血常規(guī)+CRP結合起來看，還是可以一定程度上鑒別是細菌感染還是病毒感染的。

3 如何解讀血常規(guī)?

血常規(guī)是目前兒科臨床最有常用、方便快捷的檢驗項目，能夠為常見疾病的及時診斷、嚴重程度與療效判斷等提供有價值的參考數(shù)據。

在診治發(fā)熱性疾病時，我們除了關注白細胞及其構成比例之外，還應注意血小板及血紅蛋白的情況。本文主要談論白細胞及其亞分類的構成情況。

首先，需要知道，兒童的WBC計數(shù)高于成人水平。如新生兒可高達(15~20)× 10^9/L，生后1周約為12× 10^9/L，6個月至2歲時約為(10~12)× 10^9/L，此后逐漸下降至成人水平(4~10)× 10^9/L。

其次，就構成比例而言，不同年齡WBC的構成有所區(qū)別。我們都知道，兒童WBC有“兩個交叉”，即出生后4~6天和4~6歲中性粒細胞約等于淋巴細胞，各占50%。兩個交叉點的兩端，均為中性粒細胞占優(yōu)勢;兩個交叉點之間的年齡，淋巴細胞占優(yōu)勢。具體如下圖：

再次，在感染、中毒、急性失血或溶血、應激反應等情況下，可出現(xiàn)WBC計數(shù)增高;多數(shù)病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病，可出現(xiàn)WBC計數(shù)降低，但上述現(xiàn)象為NE變化所致。

化膿性細菌感染多導致NE增高，病毒性感染多導致NE降低。但是，在急性病毒感染初期，處于高熱等機體應激狀態(tài)時，也常伴有NE暫時性增高，需要根據臨床表現(xiàn)、CRP及病原等結果判定。此外，革蘭氏陰性桿菌感染(如傷寒等)、嚴重膿毒血癥時，可出現(xiàn)NE降低。

血常規(guī)結果的分情況解讀

WBC/NE升高：急性化膿性感染，白細胞升高的程度取決于感染的微生物種類、病灶、嚴重程度及機體的反應能力。WBC/NE，伴核左移，提示細菌感染、炎癥反應和應激反應等;少數(shù)病毒感染如乙腦可能也會有類似表現(xiàn)。

WBC/NE降低：提示病毒感染或嬰幼兒嚴重細菌感染，如果合并其他“兩系”減少，還應注意再障、噬血細胞綜合征、電離輻射、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝脾大等。

WBC/LY升高：提示病毒感染，伴有異型淋巴細胞升高者要注意傳染性單核細胞增多癥或類傳單，部分細菌感染也可出現(xiàn)類似血象，如百日咳。

WBC/LY降低：詢問高危因素，警惕HIV感染或先天性細胞免疫缺陷病。

最后，值得一提的是：

臨床上鑒別細菌或病毒感染，從來都不是通過單純血常規(guī)來鑒別，而應該通過癥狀、體征、感染部位、可能的病原及循證學證據來鑒別。

四、血清學和病原學檢查

血清學和病原學檢查，應根據流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)，選擇合適的檢查，有針對性地檢測病原。如果病情比較復雜或危重，則建議留觀或收入院行進一步檢查。

病原學的檢查，常用的包括抗原檢查、抗體檢查和核酸檢查，其中以核酸檢查特異性最高。

值得一提的是：

抗原檢查有時候假陽性率較高，如果高度疑診，建議還需結合臨床或者進一步行核酸檢查。

五、診斷性治療

臨床上經常也會遇到這樣的情況，即通過上述四個步驟仍無法確認為何種感染，這時候可采用診斷性治療的方法來驗證臨床判斷。

即根據懷疑的可能病原，進行相應抗病原治療，觀察療效以最終確定或排除某個診斷。但是，同時還應注意在診斷性治療時，不要先入為主，不要放棄病原學檢驗，還需要根據療效動態(tài)調整治療方案。

平時的生活當中，我們一定要按照正確的方法來解決我們小兒急性肝，感冒發(fā)熱的癥狀，才能夠保證我們寶寶的身體更加的健康的，所以及時的按照上面所說的這樣的方法來做給我們的身體帶來非常好的功效，讓我們的生命更加的健康，才是最好的一種方法。