成人肺結(jié)核與肺癌是肺部最常見的兩種疾病，具有相同的咳嗽，咯血等臨床癥狀，影像上常出現(xiàn)“異病同影”，兩者易誤診、誤治，誤診率甚至達(dá)60%，因此提高對(duì)肺結(jié)核及肺癌CT特征的認(rèn)識(shí)，有助于提高對(duì)兩種疾病診斷與鑒別的能力。

成人肺結(jié)核的CT特征

肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程，病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)期，因此，CT影像特征與這四個(gè)不同時(shí)期的病理基礎(chǔ)有關(guān)。在肺結(jié)核的CT診斷中，歸納總結(jié)“三多”“三少”的特征，即肺結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強(qiáng)性。

1、多灶性

肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、細(xì)結(jié)節(jié)狀、索條狀影，這是因?yàn)楦衫椅镔|(zhì)進(jìn)入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連。

2、多態(tài)性

在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時(shí)期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀;②增殖病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀;③纖維化表現(xiàn)為索條狀;④干酪壞死表現(xiàn)為空洞;⑤鈣化表出為點(diǎn)狀或斑塊狀致密影(CT值100Hu以上);⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細(xì)結(jié)節(jié)狀。

3、多鈣化性

鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結(jié)核病變中，鈣化是最為常見的一個(gè)特征，往往表現(xiàn)多個(gè)鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。但應(yīng)注意有些肺癌也可鈣化。

4、少腫塊性

在胸片上有時(shí)表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因?yàn)閄線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結(jié)核球，它也具有結(jié)核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個(gè)球形病變CT值高>80Hu，易與肺癌相鑒別。

5、少結(jié)節(jié)堆聚性

肺結(jié)核病灶以增殖，干酪為主時(shí)，呈結(jié)節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚在一起。

6、少增強(qiáng)性

若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時(shí)，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，因而造影劑進(jìn)入病灶中心量少，故強(qiáng)化不明顯，增強(qiáng)前后CT值差<30Hu;肺癌的血供較豐富，因而強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)前后CT值差>30Hu。

需強(qiáng)調(diào)的是，肺結(jié)核的“三多”“三少”一定要全面的、總體的、有機(jī)的加以分析運(yùn)用，不能片面孤立、機(jī)械的分割的看待這些特征。

周圍型肺癌的CT特征

周圍型肺癌的病理基礎(chǔ)

癌組織發(fā)生在細(xì)支氣管，向周圍侵潤性生長形成結(jié)節(jié)或腫塊，最常見的是單源性的，表現(xiàn)為孤立單個(gè)病灶;肺癌浸潤性地向肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)生長，表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則;由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現(xiàn)為邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變;肺癌有豐富的供血滋養(yǎng)血管，常見“肺血管集束征”;肺癌多有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)除肺野病灶之外，尚可發(fā)現(xiàn)肺門，縱隔相應(yīng)引流的淋巴結(jié)腫大。周圍型肺癌CT特征如下：

1、孤立性結(jié)節(jié)及腫塊

有別與肺結(jié)核病灶，周圍型肺癌表現(xiàn)為孤立性病灶，周圍肺組織往往是清晰的，而無衛(wèi)星灶(肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)展為疤痕癌除外)。

2、形態(tài)欠規(guī)則

結(jié)節(jié)病灶表現(xiàn)為數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚，這是由于癌組織以一個(gè)中心向周圍多個(gè)腺泡浸潤生長所形成的，由于其生長不均衡，中間有殘余肺泡組織，即形成所謂小泡征。腫塊生長的同時(shí)遇有血管或支氣管的阻礙形成切跡，即所謂分葉 。

3、邊緣欠光滑

主要表現(xiàn)為棘狀突起和短毛刺，毛刺往往較密集，周邊均有分布，兩者是由于侵及肺泡表面或小葉間隔及淋巴管形成的;有別于炎癥性腫塊的邊緣毛刺，炎癥性毛刺表現(xiàn)較長和稀疏，一般只有二、三條，它是由于炎癥慢性過程中，纖維化所致。

4、腫塊密度及增強(qiáng)

平掃時(shí)肺癌腫塊或結(jié)節(jié)往往是均勻的軟組織密度，CT值30—50Hu之間，增強(qiáng)后大多數(shù)明顯強(qiáng)化，CT值差>30Hu，常見有數(shù)支血管與腫塊相連(即“血管集束征”)，肺癌腫塊少有鈣化，偶有鈣化，一般量少，呈點(diǎn)狀偏腫塊一側(cè)。

5、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大

周圍型肺癌多數(shù)有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，并有其解剖引流規(guī)律，一側(cè)肺癌，同側(cè)肺門淋巴結(jié)增大;右上葉肺癌→右上肺門淋巴結(jié)→右氣管旁組淋巴結(jié)→隆突組淋巴結(jié)。右下葉及中葉肺癌→右下肺門淋巴結(jié)→隆突下組淋巴結(jié)→右氣管旁組淋巴結(jié)。左上葉肺癌→左上肺門淋巴結(jié)→主肺動(dòng)脈窗組淋巴結(jié)→隆突組淋巴結(jié)。左下葉肺癌→隆突下組淋巴結(jié)→右氣管旁及主肺動(dòng)脈窗組淋巴結(jié)。隆突組淋巴結(jié)為交通站，可引流至對(duì)側(cè)縱隔甚至對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)使之腫大。縱隔淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)上大多數(shù)認(rèn)為>15mm為腫大。

有關(guān)肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個(gè)常見問題

一、結(jié)核性肺不張與癌性肺不張的影像學(xué)鑒別

結(jié)核性肺不張是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，所以具有以下影像特征：

①除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點(diǎn)狀、纖維索條狀或鈣化等肺結(jié)核之特點(diǎn);

②不張的肺實(shí)變影中常見扭曲或擴(kuò)張的不規(guī)則含氣管狀影。 肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對(duì)應(yīng)，大多發(fā)生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結(jié)核病灶。

二、結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學(xué)鑒別

結(jié)核性空洞有兩種改變：一種影像上表現(xiàn)多發(fā)性，呈“蜂窩狀”，易與癌性空洞區(qū)分。另一種為單發(fā)性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、內(nèi)壁較光整、無壁結(jié)節(jié);②空洞四周均勻，空洞無偏心改變;③周圍有結(jié)核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、斑點(diǎn)及鈣化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、內(nèi)壁欠規(guī)則，常見結(jié)節(jié);②偏心性空洞;③周圍無衛(wèi)星灶。

三、結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別

結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時(shí)增厚、無肋骨破壞。癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結(jié)節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時(shí)有時(shí)伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚，同側(cè)肺門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大。