腦積水威脅著人們的健康，生活中的不良習慣都有可能導致腦積水的產(chǎn)生。正確的認識腦積水對我們來說至關重要。

1 急性腦積水的手術療法

任何原因所致急性腦積水都會因急性顱內壓增高而導致急性枕大孔疝，危及患者生命，因此必須給予緊急處理。臨床上常用的急性腦積水的手術療法是腦室體外引流術。20世紀60年代前，腦室體外引流術主要采用Dandy’s首創(chuàng)的顱骨鉆，必須在手術室完成鉆顱和腦室置管，手術需30~60min，患者常因錯過最佳搶救時間而死亡。為改變這種狀況，原山東醫(yī)學院神經(jīng)外科張慶林、張成于1963年提出原始構想和設計要求與山東新華醫(yī)療器械廠合作，1964年研制成功完全不同于Dandy’s顱骨鉆的新型鉆顱器械 “快速細孔鉆顱器” 【1~3】誕生。采用該鉆顱器實施腦室體外引流術，無須在手術室條件下進行， 3~5min即可完成顱骨鉆孔和腦室體外引流。經(jīng)過近40年的臨床應用，充分證明該技術具有安全、有效、快捷、微創(chuàng)的優(yōu)點。手術適應證：各種原因(腫瘤、出血、外傷、炎癥等以及原因不明者)引發(fā)的急性腦積水在藥物治療無效和(或)出現(xiàn)顱內壓增高危象者。引流時間：目前臨床上尚無統(tǒng)一標準。只要腦積水病情緩解、夾閉引流管24 h后無惡化征象即可拔除引流管。對于交通性腦積水，為避免長期引流導致顱內感染，可及早拔除引流管，行腰大池腦脊液體外引流術或腦室體外分流術。通常引流時間少則2~3d，多則數(shù)十天(如腦膜炎患者)。手術注意事項：①鉆顱、置管位置：常規(guī)選擇右額中線旁開2~3cm、發(fā)際內1~2cm的交點為鉆顱點，穿刺右側側腦室額角;當室間孔阻塞時，需行雙側側腦室穿刺。腦積水患者腦室系統(tǒng)擴大，自頭皮穿刺4~5cm即可入腦室，然后再深入1~1.5cm(避免隨著腦脊液流出、腦室變小，引流管脫出腦室)即可。②引流管的選擇：20世紀80年代以前多采用塑料管或導尿管;現(xiàn)常規(guī)采用外徑3mm、內徑2mm的硅橡膠管，效果良好，顱內感染發(fā)生率低。③保持引流管通暢：引流管阻塞的常見原因是穿刺、置管位置和(或)深度不當，引流管被破碎腦組織、血塊堵塞。用手指輕彈或擠壓引流管使阻塞物流出，或調節(jié)引流管位置即可解決。 ④拔管后腦脊液漏：拔管后腦脊液漏多發(fā)生在頭皮較薄的小兒或需長期引流的患者。在拔除引流管前，患者應取頭高位，放出腦脊液，待顱內壓適當降低后再拔管，拔管后用手指將頭皮穿刺口與顱骨孔錯位后加壓5~10min再包扎。必要時，可在置管處縫扎1針。經(jīng)上述方法處理后，腦脊液漏發(fā)生率大大降低。手術并發(fā)癥：細孔鉆顱腦室體外引流術的主要并發(fā)癥有顱內感染、腦室內積氣等，但發(fā)生率極低。 需要指出的是腦室體外引流術，只是對急性腦積水并發(fā)急性枕骨大孔疝時的搶救手術，未發(fā)生腦疝的急性腦積水患者，應不失時機的查明原因，去除病因或行下面介紹的分流手術治療。

2　慢性腦積水的手術療法

慢性腦積水的手術療法主要有側腦室-腹腔分流術、“套管式”側腦室肝膈間隙分流術和腦室鏡手術。其中腦室鏡手術是近年來新開展的微創(chuàng)術式。

2.1　側腦室-腹腔分流術 側腦室腹腔分流術簡稱V-P術，其操作簡單，分流效果好，是治療慢性腦積水最常用的術式。據(jù)報道，采用V-P術治療慢性腦積水，70%以上仍有良好的分流效果。但該術式也存在置管盲目及分流管梗阻率、感染率(分別為28%、20%)較高等缺點[4]。手術適應證：梗阻性腦積水及交通性腦積水患者。禁忌證：顱內、腹腔、頭頸或胸腹部手術區(qū)內皮膚感染者;妊娠期婦女和腹水患者;腦脊液蛋白含量超過5g/L或有新鮮出血者。手術注意事項：①腦室穿刺后，要緩慢少量放出腦脊液，以免顱內壓急劇下降導致硬膜下和(或)硬膜外出血，甚至血腫形成;②多行右側腦室額角穿刺，因為右額葉相對為腦功能亞區(qū)，因誤傷所致腦功能損傷、腦及腦室內出血的可能性較小{2，5];分流管置于腦室額角，該處無脈絡叢，不易阻塞分流管開口，同時閥門在額部比在枕部方便術后患者自行按壓閥門。③分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。術后并發(fā)癥：分流管梗阻、術后感染是常見并發(fā)癥【6】，關系到手術的成敗。其他并發(fā)癥如顱內出血、過度分流或分流不足、腸粘連、腸梗阻、腹腔假性囊腫等較少發(fā)生。

2.2 “套管式”側腦室肝膈間隙分流術 我們自1996年開展腹腔鏡下“套管式”側腦室肝膈間隙分流術，用于治療慢性腦積水，該術式微創(chuàng)、操作簡便，治療效果較好。與V-P手術相比 [3]，“套管式”側腦室肝膈間隙分流術分流管的末端粘連及阻塞發(fā)生率明顯降低;手術在電視屏幕下操作，可避免損傷肝臟并易于分流管末端固定;可在直視下檢查腦脊液是否由分流管末端流出，按加壓閥后是否通暢，調整分流管也比較方便;至今未見發(fā)生切口感染、切口漏、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥者。

2.3　腦室鏡手術 我們自1999年成功開展腦室鏡手術治療腦積水[7]。腦室鏡手術治療慢性腦積水主要有第三腦室造瘺術、脈絡叢凝固術、透明隔造瘺術等術式。

2.3.1　腦室鏡第三腦室底造瘺術(EVT) EVT適用于第三腦室足夠寬(大于7mm)的梗阻性腦積水。禁忌證為中間池過大、三腦室過小、腦底池閉塞、有放療病史的患者及交通性腦積水。梗阻性腦積水的治療有許多方法，如經(jīng)皮穿刺、立體定向法、內窺鏡技術等。經(jīng)皮穿刺和立體定向法第三腦室底造瘺術，患者手術死亡率較高，目前臨床已經(jīng)不用。EVT是梗阻性腦積水的首選治療方法【8】。目前，交通性腦積水能否采用ETV治療是爭論的熱點之一,國外學者指出交通性腦積水的原因是由于腦室順應性降低,增高的腦搏動壓使腦室擴張。ETV術后,腦室內腦脊液經(jīng)造瘺口排出,可使腦內過高的收縮壓下降。臨床應用中,術后癥狀改善率達66.5% ,與分流術66%相同,其中步態(tài)不穩(wěn)的改善率高達75%【9,10】。需注意的是造瘺孔直徑應大于5mm以免術后粘連堵塞，腦脊液通過造瘺孔進入正常生理性的循環(huán)吸收過程，充分體現(xiàn)出安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢【8】。

2.3.2　脈絡叢凝固術 凝固脈絡叢可減少腦脊液分泌，使部分交通性腦積水得到控制。腦室鏡下脈絡叢凝固術簡單易行，是進展緩慢的交通性腦積水的首選治療方法【11】。對部分難治性腦積水，單純V-P術常難以達到滿意效果，且V-P術常因分流管阻塞導致手術失敗，其中部分為分流管顱內端被脈絡叢包裹所致，而脈絡叢凝固術后分流管阻塞機會大大減少。脈絡叢凝固術中只對脈絡叢表面絨毛進行凝固，避免直接對脈絡叢的血管電凝，防止出血導致手術失敗。對于難治性交通性腦積水，腦室鏡下脈絡叢凝固術聯(lián)合V-P術不失為一種安全有效的治療方法。

2.3.3　透明隔造瘺術 室間孔粘連閉塞可引起兩側腦室不通，如臨床癥狀明顯，可在腦室鏡下行透明隔造瘺術。對室間孔周圍手術難以切除的病變，也可在腦室鏡下活檢，同時行透明隔造瘺術，再做V-P術。對于各腦室互不相通的分隔腦積水，單純行V-P術只能解除部分腦室積水，而在腦室鏡下將分隔打通造瘺后，各腦室相通，可使V-P手術療效更好。

2.3.4　其他 實施V-P術時可在腦室鏡引導下準確將分流管放在腦室額角，避免脈絡叢的包裹;對分流管腦室端梗阻者，可在腦室鏡下分離腦室端局部粘連，根據(jù)需要調整或更換腦室端分流管。2002年，我們采用腦室鏡及腹腔鏡聯(lián)合的方法行V-P術[12]，借助腦室鏡將分流管腦室端準確放置在側腦室額角，同時借助腹腔鏡將分流管腹腔端置于無大網(wǎng)膜的肝膈間隙，避免了分流管粘連堵塞，獲得了良好療效。腦室內或腦室周圍的占位性病變，常可造成繼發(fā)性梗阻性腦積水，若是囊性腫瘤(顱咽管瘤、囊性膠質瘤)、先天性或寄生蟲囊腫、血腫等引起，可在腦室鏡下切除病變、解除梗阻;若全切除困難，可在腦室與囊性病變之間造瘺，必要時與基底池溝通，形成新的循環(huán)通路。

通過以上關于腦積水的介紹，對我們腦積水患者來說可以清楚了解急性腦積水和慢性腦積水的手術療法了 ，另外患者在發(fā)現(xiàn)自身患有腦積水的時候，應及時治療腦積水，并保持良好的心態(tài)。