【概述】

　　一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒，稱為多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。為改善妊娠結(jié)局，除早期確診外，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健并重視分娩期處理。

【病因?qū)W】

　　1.遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無(wú)關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫?yàn)殡p卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。

　　2.年齡及產(chǎn)次：年齡對(duì)單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3‰,＞40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)顯著升高，在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰。產(chǎn)次增加，雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報(bào)道初產(chǎn)婦為21.3‰,多產(chǎn)婦為26‰。

　　3.內(nèi)源性促性腺激素：自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素（FSH）水平較高有關(guān)。Mastin等（1984）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥后1個(gè)月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導(dǎo)致多個(gè)始基卵泡發(fā)育成熟的結(jié)果。

　　4.促排卵藥物的應(yīng)用：多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥。與個(gè)體反應(yīng)差異、劑量過(guò)大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過(guò)程中易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會(huì)將增加20%～40%。

【臨床表現(xiàn)】

　　多胎妊娠時(shí)，早孕反應(yīng)較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。孕10周以后，子宮體積明顯大于單胎妊娠，至孕24周后更增長(zhǎng)迅速。孕晚期，由于過(guò)度增大的子宮推擠橫膈向上，使肺部受壓及膈肌活動(dòng)幅度減小，常有呼吸困難；由于過(guò)度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流，常致下肢及腹壁水腫，下肢及外陰陰道靜脈曲張。此外，多胎妊娠期間并發(fā)癥特多，包括一般的與特殊的并發(fā)癥。

【并發(fā)癥】

　　一、一般并發(fā)癥

　　1.流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，流產(chǎn)危險(xiǎn)性越大，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對(duì)狹窄有關(guān)。

　　2.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍�；�形率增高的原因尚不清楚，宮內(nèi)壓迫可致畸形足、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等胎兒局部畸形，但與胎盤類型無(wú)關(guān)，亦無(wú)染色體異常增多的依據(jù)。

　　3.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：30孕周以前，雙胎胎兒的生長(zhǎng)速度與單胎相似，此后即減慢。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率為12%～34%，其程度隨孕周的增長(zhǎng)而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。

　　4.貧血：由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺鐵性貧血。孕期葉酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量不足或胃腸吸收障礙而缺乏，易致巨幼紅細(xì)胞性貧血。

　　5.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多，往往不易控制，子癇發(fā)癥率亦高。

　　6.羊水過(guò)多：5%～10%雙胎妊娠發(fā)生羊水過(guò)多，發(fā)生率為單胎妊娠的10倍，尤其多見于單卵雙胎，且常發(fā)生在其中的一個(gè)胎兒。

　　7.前置胎盤：由于胎盤面積大，易擴(kuò)展至子宮下段而覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤，發(fā)生率比單胎高1倍。

　　8.早產(chǎn)：由于子宮過(guò)度伸展，尤其胎兒個(gè)數(shù)多、并發(fā)羊水過(guò)多時(shí)，宮內(nèi)壓力過(guò)高，早產(chǎn)發(fā)生率高。多數(shù)早產(chǎn)為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。

　　二、特殊并發(fā)癥

　　1.雙胎輸血綜合征：主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于兩個(gè)胎兒的血液循環(huán)經(jīng)胎盤吻合血管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸從而血流不均衡引起。

　　2.雙胎之一宮內(nèi)死亡：多胎妊娠時(shí)，不但流產(chǎn)、早產(chǎn)比單胎多，發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡亦多。有時(shí)，雙胎之一死于宮內(nèi)，另一胎兒卻繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。

【診斷】

　　根據(jù)病史、產(chǎn)科檢查，多胎妊娠的診斷不難確立，有疑問(wèn)時(shí)可借助于B型超聲顯像等輔助檢查。

　　1. 病史：雙方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵藥物治療；早孕反應(yīng)較重；進(jìn)入孕中期后，體重增加多、下腹作脹不適。

　　2.產(chǎn)科檢查

　�。�1）子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周。

　�。�2）觸及3個(gè)或是個(gè)以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內(nèi)多處。

　�。�3）在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率雖相差不多，但兩個(gè)胎心音心之間相隔一無(wú)音區(qū)。

　　3.輔助檢查

　　（1）B型超聲檢查：是目前確診多胎妊娠的最主要方法。應(yīng)用B型超聲顯像儀經(jīng)腹檢查，早在孕6周時(shí)，即可顯示著床在宮內(nèi)不同部位的胚囊個(gè)數(shù)，每個(gè)胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的液性光環(huán)。至孕7周末以后，胚芽?jī)?nèi)出現(xiàn)有節(jié)律搏動(dòng)的原始心管。孕12周后，胎頭顯像，可測(cè)出各胎頭的雙頂徑。隨孕周的增長(zhǎng)，診斷正確率可達(dá)100%。故臨床疑為多胎妊娠多，應(yīng)繼續(xù)隨訪，直至胎兒個(gè)數(shù)完全確定。

　�。�2）多普勒超聲檢查：孕12周后后，用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音。

　�。�3）血清甲胎蛋白測(cè)定：亦有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時(shí)，29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高；三胎時(shí)，為44.8%；四胎及四胎以上，則達(dá)80.0%。因此，篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時(shí)，提示多胎可能，需進(jìn)一步檢查。

　　B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，可依次采取下列步驟：①如見兩個(gè)胎盤，為雙絨毛膜性；②若僅一個(gè)胎盤，決定每一胎兒的性別，異性為雙絨毛膜妊娠；③如雙胎性別相同，仔細(xì)掃查分隔膜，4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜，2層為單絨毛膜雙羊膜。妊娠進(jìn)入中期后，通過(guò)系列B超監(jiān)測(cè)，倘若發(fā)現(xiàn)：①兩個(gè)胎兒發(fā)育不一致，胎兒雙頂徑差＞5mm或頭圍差＞5%、腹圍差＞20mm；②羊水量有顯著差異；③一個(gè)胎兒出現(xiàn)水腫，即可作出慢性輸血綜合征的診斷。

【治療措施】

　　妊娠期處理

　　1.孕期保�。捍_診為多胎妊娠后，應(yīng)根據(jù)孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況，建議調(diào)整食譜，以增加熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則，并適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑及葉酸。孕中期后，囑多臥床休息，可增進(jìn)子宮血流量而增加胎兒體重；可減低子宮頸承受的宮內(nèi)壓力而減少早產(chǎn)發(fā)生率。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療并發(fā)癥，如貧血、妊娠高血壓綜合征等；系列監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎盤功能。雙胎孕婦于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及臥床休息，酌情應(yīng)用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環(huán)扎術(shù)；孕后期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟。

　　2.雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理：在當(dāng)前廣泛應(yīng)用B超檢查進(jìn)行圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)的情況下，結(jié)合臨床表現(xiàn)，雙胎之一宮內(nèi)死亡的診斷并不困難。至于是否需要處理，則取決于確診時(shí)間。如果胎兒之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。孕3個(gè)月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，不需要采取措施。孕3個(gè)月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。對(duì)于雙胎之一在孕中期以后死亡的處理要點(diǎn)在于監(jiān)護(hù)活存胎兒的繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能，以及監(jiān)測(cè)母體凝血功能，主要是血漿纖維蛋白原濃度、凝血酶原時(shí)間、白陶土部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)與纖維蛋白降解產(chǎn)物量，并發(fā)妊娠高血壓綜合征者尤需注意。纖維蛋白原在肝臟內(nèi)生成，肝臟正常時(shí)，血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，可因消耗與生成達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡而纖維蛋白原下降不明顯。倘若另一胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育良好，孕母血漿纖維蛋白原水平穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察。在這過(guò)程中，一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計(jì)胎兒出生后可存活，應(yīng)適時(shí)引產(chǎn)，終止妊娠。臨產(chǎn)后應(yīng)備鮮血、纖維蛋白原以防產(chǎn)后出血。如果胎齡＜34周，為提高胎兒成活率，可考慮應(yīng)用小劑量肝素治療。肝素可對(duì)抗凝血活酶，防礙凝血酶原變?yōu)槟�血酶；可�?duì)抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破壞。由于分子較大，肝素不能通過(guò)胎盤，故應(yīng)用于孕婦不會(huì)影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h，靜脈滴注，用藥期間以試管凝血時(shí)間指標(biāo)監(jiān)護(hù)，維持在20分鐘左右。通常應(yīng)用肝素24～28小時(shí)后，足以使血漿纖維蛋白原水平回升，爾后酌情減量，適時(shí)引產(chǎn)。

　　胎兒間存在血液轉(zhuǎn)輸?shù)淖罾硐胫委熓窍�除胎盤吻合血管。應(yīng)用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管，加以鉗夾或用激光凝固血管內(nèi)血液以陰斷轉(zhuǎn)輸業(yè)已實(shí)驗(yàn)成功，不久可望用于臨床。目前，唯有進(jìn)行胎兒輸血，在B超引導(dǎo)下，經(jīng)母體腹壁穿刺胎兒腹腔或臍靜脈輸血；或通過(guò)胎兒鏡作臍動(dòng)脈輸血。在病情發(fā)展至嚴(yán)重程度以前，兼顧胎兒成熟度，適時(shí) 終止妊娠。重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下，亦有主張進(jìn)行選擇性減胎，以期另一胎兒能成活。

　　出生后的治療，以交換輸血量為有效。供血兒重度貧血，受血兒紅細(xì)胞比容＞0.75時(shí)，即可交換輸血。根據(jù)紅細(xì)胞比容決定輸血量。受血兒換血，10～15ml/kg，輸入血漿或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循環(huán)。供血兒紅蛋白＜130g/L，即應(yīng)輸血。

　　4.為避免高胎數(shù)多胎妊娠以提高妊娠成功率，國(guó)外不少學(xué)者主張?jiān)谌焉镌缙谶M(jìn)行選擇性減胎以減少發(fā)育中的胚胎個(gè)數(shù)，使多胎妊娠轉(zhuǎn)變?yōu)殡p胎妊娠，既可達(dá)到生育目的，又可消除高胎數(shù)多胎妊娠的內(nèi)險(xiǎn)象環(huán)生及不良預(yù)后。當(dāng)前所采取的兩種操作方法，均在B超檢查引導(dǎo)下進(jìn)行：

　�。�1）經(jīng)腹：選擇貼近鏡壁、占據(jù)宮腔最高位的胎囊，經(jīng)腹穿刺，進(jìn)入胎囊、胎兒胸腔或胎兒心臟，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎心臟停搏。

　�。�2）經(jīng)陰道：選擇接近陰道探頭的胎囊，經(jīng)陰道穹窿穿刺子宮壁再進(jìn)入胎囊、胎兒胸腔，注射15%kCl 2ml；或?qū)⒋┐提樛ㄟ^(guò)導(dǎo)管與20ml針筒連接，刺入胎囊后，使針尖貼近胚胎，爾后突然抽吸以導(dǎo)致胚胎心臟停搏。

　　不過(guò)，關(guān)于高胎數(shù)多胎妊娠是否適宜在孕早期進(jìn)行選擇性減胎問(wèn)題，仍然存在急議。有些學(xué)者認(rèn)為意義不大，易致完全流產(chǎn)，于其事后消極補(bǔ)救，不如事先積極防止，呼呈：①掌握促排卵藥物的劑量，尤其是HMG，以免過(guò)度刺激卵巢；②減少一次移植配子、胚胎的數(shù)目。

　　分娩期處理

　　1.分娩方式的選擇：關(guān)于雙胎的分娩方式，圍繞分娩發(fā)動(dòng)時(shí)的孕周及胎先露組合類型頗多爭(zhēng)議。從孕齡角度言，目前認(rèn)為＜34周的雙胎妊娠以經(jīng)陰道分娩為宜。從胎先露組合類型考慮，目前普遍贊同：①頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇；或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力，經(jīng)相主尖處理不見好轉(zhuǎn)，否則無(wú)剖宮產(chǎn)指征。②第一胎兒橫位為剖宮產(chǎn)指征。③第一胎兒臀位，在無(wú)法保證經(jīng)陰道分娩安全時(shí)，亦以剖宮產(chǎn)為妥。Olofsson等（1985）主張妊娠＞36周，第一胎兒為臀位時(shí)，處理與單胎臀位相同，應(yīng)行骨盆X線測(cè)量，以真結(jié)合徑115mm及出口前后徑+坐骨結(jié)節(jié)間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標(biāo)準(zhǔn)，低于此標(biāo)準(zhǔn)者行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　關(guān)于頭-臀或頭-橫位時(shí)，第一胎兒經(jīng)陰道分娩后，非頭位第二胎兒的分娩方式也存在爭(zhēng)議。有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉(zhuǎn)成頭位。不過(guò)，一般認(rèn)為仍以臀位分娩或內(nèi)倒轉(zhuǎn)后臀位抽出為上策。以往認(rèn)為前次剖宮產(chǎn)后容許陰道分娩的準(zhǔn)則為單胎、頭位、子宮下段橫切口，近年來(lái)的研究反映不符合上列準(zhǔn)則亦可獲得母兒良好結(jié)局，提示選擇適當(dāng)，剖宮產(chǎn)后雙胎妊娠可予試產(chǎn)。

　　至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多數(shù)主張選擇陰道分娩，由于分娩時(shí)易于發(fā)生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等，應(yīng)快速結(jié)束，僅在有產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　2.陰道分娩三產(chǎn)程的處理：雙胎妊娠決定經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理，原則上與單胎妊娠無(wú)區(qū)別。若第一胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂，應(yīng)立即作內(nèi)診，用手上推胎先露，避免臍帶受壓，急行剖宮產(chǎn)。若宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，可使用常規(guī)劑量縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，但效果不顯者，宜改行剖宮產(chǎn)。

　　產(chǎn)程進(jìn)展順利，在第一胎兒即將出生之前，予以靜脈輸液，為輸血作好準(zhǔn)備。娩出第一胎兒不宜過(guò)速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后，立即斷臍，胎盤側(cè)臍帶斷端必須夾緊，以防造成第二胎兒失血；立即作腹部檢查，盡可能扶正第二胎兒使呈縱產(chǎn)式，以防由于宮內(nèi)壓力突然減低及宮腔容積仍然較大，活動(dòng)范圍大而轉(zhuǎn)成橫位。陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，適當(dāng)壓迫宮底部，密切監(jiān)測(cè)胎心音，耐心等待。若5分鐘后，仍無(wú)動(dòng)靜而宮縮減弱，在監(jiān)測(cè)胎心的同時(shí)，予以人工破膜，或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素，因過(guò)早干預(yù)，易使宮內(nèi)壓力降低過(guò)快及增加胎兒損傷。鑒于第一胎兒娩出后，子宮收縮使子宮胎盤血流量減少，可能影響宮內(nèi)胎兒的血氧供給，以及有可能子宮頸縮復(fù)形成收縮環(huán)影響宮內(nèi)胎兒娩出，宜爭(zhēng)取在20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離，應(yīng)及時(shí)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術(shù)娩出第二胎兒；如胎頭高浮，為搶救胎兒，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)。如第二胎兒為橫位，可在宮縮間歇期試行外倒轉(zhuǎn)使轉(zhuǎn)成頭位或臀位；如不成功，應(yīng)立即破膜作內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)娩出之。在第二胎兒前肩娩出時(shí)，靜脈推注麥角新堿0.2mg（高血壓者禁用），再加速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況，積極處理第三產(chǎn)程以防產(chǎn)后出血。胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況，進(jìn)一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產(chǎn)后2小時(shí)，產(chǎn)婦血壓及心率平穩(wěn)后，減輕砂袋重量；24小時(shí)后撤去。

　　三胎及三胎以上妊娠經(jīng)陰道分娩的處理與雙胎妊娠相仿。

　　3.雙胎兩頭交鎖或碰撞的處理：雙胎妊娠第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露時(shí)，分娩過(guò)程中有可能發(fā)生兩頭交鎖，亦即在第一胎兒逐漸下降過(guò)程中，第二胎兒的頭部已搶先降入骨盆內(nèi)，以致兩個(gè)胎兒的頦部相互鉤住而造成難產(chǎn)。該種特殊分娩期并發(fā)癥少見，主要發(fā)生于胎兒較小或骨盆過(guò)大的產(chǎn)婦，尤其是單羊膜雙胎，或第二胎兒的羊膜囊早破的情況下。產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)第一胎兒下降緩慢，即應(yīng)警惕有兩頭交鎖的可能，及時(shí)作X線攝片可明確診斷。一旦發(fā)生兩頭交鎖，手法復(fù)位相當(dāng)困難。如第一胎兒存活，以急行剖宮產(chǎn)術(shù)為宜。如發(fā)現(xiàn)晚，第一胎兒已死亡，可行斷頭術(shù)以保全第二胎兒；要是手術(shù)難度高，不宜延遲，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)以搶救第二胎兒。

　　雙胎的兩個(gè)胎兒均為頭先露時(shí)，倘若胎兒較小而產(chǎn)婦骨盆寬大，有可能兩個(gè)胎頭同時(shí)入盆，互相碰撞而導(dǎo)致阻塞性難產(chǎn)。在分娩過(guò)程中，如子宮口已將開全而第一胎兒下降緩慢，應(yīng)及早進(jìn)行陰道檢查。要是結(jié)合腹部檢查證實(shí)第二胎頭的最寬部分已低于恥骨聯(lián)合，可經(jīng)陰道、子宮頸伸指上推第二胎頭讓道，使第一胎頭得以下降。