【概述】

    妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大，日益受到重視，特別是近年來國內(nèi)外有關(guān)病毒性肝炎的研究進(jìn)展深入，從而使該病對母嬰的影響，如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養(yǎng)等方面更受到關(guān)注。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率約為0.025%～0.08%，而妊娠晚期的發(fā)病率較高。

    【診斷】

    妊娠合并甲型肝炎

    其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學(xué)檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

    妊娠合并乙型肝炎

    (1)有消化系統(tǒng)癥狀(惡心、嘔吐)及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

    (2)血清學(xué)檢測指標(biāo)

    1)乙肝表面抗原(HBsAg)：為最常用的乙肝感染指標(biāo)。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當(dāng)HBsAg為高滴度時，則e抗原(HBeAg)也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標(biāo)是不夠的，應(yīng)與臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)結(jié)合判斷之。

    2)乙肝表面抗體(抗HBs)：為有保護(hù)性的抗體。急性乙肝病毒感染時，經(jīng)過一段時間，出現(xiàn)抗HBs提示機(jī)體獲得了免疫力。

    3)乙肝e抗原(HBeAg)：是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復(fù)制的活性。

    4)乙肝e抗體(抗HBe)：一般當(dāng)HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復(fù)制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。

    5)核心抗體(抗HBc)：在急性感染時，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。

    6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA)：HBV-DNA陽性是乙肝病毒復(fù)制的直接證據(jù)及傳染性指標(biāo)。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關(guān)系。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。

    根據(jù)臨床癥狀、體征、肝功能測定和血清學(xué)指標(biāo)的檢測，對妊娠合并乙肝的診斷可很快明確。

    應(yīng)用血清學(xué)診斷乙肝病毒胎內(nèi)感染應(yīng)注意以下3項依據(jù)：

    (1)新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標(biāo)。

    (2)新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內(nèi)感染。

    (3)如有條件測臍血清，乙肝病毒DNA陽性，更可確診，但此項指標(biāo)在國內(nèi)尚不能推廣應(yīng)用。

    妊娠合并重癥肝炎

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴(yán)重。

    (1)1周內(nèi)血清膽紅素≥171μmol/L(10mg/dl)，或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。

    (2)凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。

    (3)有不同程度的肝昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臭。

    (4)可有腹水出現(xiàn)甚或肝濁音界縮小。

    【治療措施】

    妊娠合并甲型肝炎

    目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：

    (1)休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和復(fù)合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。

    (2)由于甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進(jìn)行人工流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)。由于肝功能受損可影響母體代謝、產(chǎn)生缺氧等，以致較易發(fā)生早產(chǎn)，所以在孕晚期必須加強(qiáng)胎動計數(shù)等自我監(jiān)護(hù)。有早產(chǎn)先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗(NST)及B超等生物物理指標(biāo)監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)過程中注意縮短第二產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。

    (3)關(guān)于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應(yīng)禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康復(fù)。

    妊娠合并乙型肝炎

    (1)一般治療：除應(yīng)在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應(yīng)供給足夠熱能，如消化道癥狀較劇，則應(yīng)予葡萄糖液靜脈滴注。

    (2)保肝藥物的應(yīng)用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機(jī)體參與氧化還原過程的重要物質(zhì)，有增加抗感染能力、促進(jìn)肝細(xì)胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進(jìn)凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內(nèi)注射維生素E50mg，對防止肝細(xì)胞壞死有益。對ALT高者可用強(qiáng)力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

    (3)中草藥治療：以清熱利濕為主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當(dāng)歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日一貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床癥狀有益。

    (4)產(chǎn)科處理

    1)妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現(xiàn)者應(yīng)在積極治療情況下，可行人工流產(chǎn)術(shù)。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當(dāng)以保肝治療而不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術(shù)，以免由于引產(chǎn)而引起不良后果。

    2)分娩與產(chǎn)褥期：必須注意以下3個方面：①防止出血；②防止感染：應(yīng)在產(chǎn)后應(yīng)用對肝腎無不良影響的抗生素預(yù)防感染；③密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結(jié)果，防止病情發(fā)展。

    從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進(jìn)展良好，亦應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)留臍血檢測肝功能和肝炎血清學(xué)指標(biāo)。

    (5)新生兒的處理：近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生后24小時內(nèi)、出生后1個月及6個月各皮內(nèi)注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注一支人類HBs免疫球蛋白(HBIG)則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進(jìn)入小學(xué)之前應(yīng)再作一次加強(qiáng)免疫注射。

    妊娠合并重癥肝炎

    (1)一般處理：①需專人護(hù)理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d(1500kcal/d)，并予以大量維生素。

    (2)輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細(xì)胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。

    (3)胰高糖素1mg加正規(guī)胰島素8u，10%氯化鉀10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。

    (4)可用干擾素每日300萬u，連續(xù)7～14天，肌內(nèi)注射，也可每次100萬u，每日3次肌內(nèi)注射。

    (5)胎肝細(xì)胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細(xì)胞移植。

    (6)14-氨基酸-800 250ml或復(fù)方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進(jìn)肝臟情況好轉(zhuǎn)。

    (7)10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。

    (8)無論有無感染征象，均應(yīng)予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。

    并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的處理

    (1)妊娠合并重癥肝炎并發(fā)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血小板≤50×109/L(50       000/mm3)；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl)；④魚精蛋白副凝(3P)試驗或乙醇膠試驗陽性。

    (2)并發(fā)DIC之處理：根據(jù)產(chǎn)科特點，在無產(chǎn)兆而發(fā)生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注(一般在30分鐘左右滴完)，之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據(jù)化驗結(jié)果決定肝素的應(yīng)用劑量。如已臨產(chǎn)或在產(chǎn)后24小時之內(nèi)發(fā)生DIC者，應(yīng)以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿(mào)然使用肝素。因為此時已有嚴(yán)重的凝血因子缺乏，加之產(chǎn)后子宮血竇開放本身即易出敵國，所以如肝素使用不當(dāng)，可更加重出血。

    產(chǎn)科處理：入院后必須按急癥處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍干血漿，有肝昏迷者積極治療24小時后，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院1990年資料，在22例妊娠合并重癥肝炎患者中，9例經(jīng)輸鮮血、白蛋白、血漿，并適時、適量應(yīng)用肝素后適時行剖宮產(chǎn)甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮產(chǎn)術(shù)后因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未產(chǎn)死亡；另11例分娩后，僅4例存活，存活的4例中其中有3例為經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)，1例為初產(chǎn)婦，產(chǎn)后肝昏迷加重，最后使用胎肝細(xì)胞移植得救。

    由以上的數(shù)據(jù)說明此等患者的產(chǎn)科處理原則如下：

    (1)經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)者可在上述積極治療情況下，經(jīng)陰道分娩。

    (2)凡初產(chǎn)婦且已足月或近足月者，應(yīng)在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)后禁用哌替定(度冷丁)等鎮(zhèn)痛藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)使病情加劇，甚或死亡。

    (3)術(shù)后行繼續(xù)支持療法和給廣譜抗生素預(yù)防感染。

    【臨床表現(xiàn)】

    妊娠合并甲型肝炎

    甲肝對圍生兒的影響：根據(jù)上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠結(jié)局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產(chǎn)婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕產(chǎn)婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。

    妊娠合并乙型肝炎

    乙肝對妊娠的影響：乙肝孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關(guān)。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。

    妊娠對病毒性肝炎的影響：有人認(rèn)為妊娠期易于產(chǎn)生非特異超敏反應(yīng)，且孕期是處于非特異性超敏反應(yīng)的準(zhǔn)備狀態(tài)，所以在孕期發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。動物實驗證明孕兔在產(chǎn)前和產(chǎn)后的急性肝壞死更加嚴(yán)重，所以近年來主張在孕早期如HBsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流產(chǎn)。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對不足，而并發(fā)肝炎之后，肝臟血流量更相對降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎。

    【預(yù)防】

    (1)甲肝為良性自限性疾病，甲肝病毒由糞便污染，經(jīng)口傳染，特別是對毛蚶類食品更應(yīng)注意。

    (2)加強(qiáng)飲食衛(wèi)生宣傳教育，注意餐具消毒，特別對生拌涼菜要注意衛(wèi)生。

    (3)如孕婦曾接觸甲肝患者，力爭能于2周內(nèi)肌內(nèi)注射丙種球蛋白，劑量一般為0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出應(yīng)用免疫血清球蛋白(ISG)0.02ml/kg，可獲得2個月的保護(hù)期；若劑量為0.06ml/kg，則可延長保護(hù)期至6個月。他認(rèn)為如欲短期內(nèi)預(yù)防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，則能維持5～12個月的被動免疫力。