胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約占90%,而胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，有胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻的持續(xù)性枕橫(后)位，有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，還有胎頭高直位、前不均傾位等。胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%，肩先露已極少見。此外還有復合先露。

第一節(jié) 持續(xù)性枕后位、枕橫位
    在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135o或90o，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位。國外報道發(fā)病率均為5%左右。
[原因]
    1．骨盆異常 常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆入口平面前半部較狹窄，不適合胎頭枕部銜接，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應骨盆形態(tài)而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。由于扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，而骨盆入口橫徑最長，胎頭常以枕橫位入盆，由于骨盆偏小，胎頭旋轉(zhuǎn)困難，胎頭便持續(xù)在枕橫位。
    2．胎頭俯屈不良 若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當前囟轉(zhuǎn)至前方或側(cè)方時，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后方或側(cè)方，形成持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。
    3．子宮收縮乏力 影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。
    4．頭盆不稱 頭盆不稱使內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。
[診斷]
    1．臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展。持續(xù)性枕后位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時，應想到可能是持續(xù)性枕后位。
    2．腹部檢查 在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。若胎頭己銜接，有時可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮，枕后位時因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎心在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位也能聽到。
    3．肛門檢查或陰道檢查 當肛查宮口部分擴張或開全時，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上。前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位;若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。
    4．B型超聲檢查 根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準確探清胎頭位置以明確診斷。
[分娩機制] 胎頭多以枕橫位或枕后位銜接，在分娩過程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時，其分娩機制有:
    1．枕左(右)后位 胎頭枕部到達中骨盆向后行45o內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。其分娩方式有:
    (1)胎頭俯屈較好:胎頭繼續(xù)下降，前囟先露抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式為枕后位經(jīng)陰道助娩最常見的方式。
    (2)胎頭俯屈不良:當鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然后胎頭仰伸，便鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出更加困難，多需手術助產(chǎn)。
    2．枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45o。成為持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。
[對母兒影響]
    1．對產(chǎn)婦的影響 胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。
    2．對胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長和手術助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。
[處理] 持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應嚴密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。
    1．第一產(chǎn)程
    (1)潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。若有情緒緊張，睡眠不好可給予派替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應盡早靜脈滴注縮宮素。
    （2)活躍期:宮口開大3-4cm產(chǎn)程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜，若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若宮口開大每小時lcm以上，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。在試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。若經(jīng)過上述處理效果不佳，每小時宮口開大＜lcm或無進展時，則應剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進展。
    2．第二產(chǎn)程 若第二產(chǎn)程進展緩慢，初產(chǎn)婦己近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應行陰道檢查。當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術或胎頭吸引術)。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰后-斜切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術，中位產(chǎn)鉗禁止使用。
    3．第三產(chǎn)程 因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應及時修補。新生兒應重點監(jiān)護。凡行手術助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應給予抗生素預防感染。返回頁首

第二節(jié) 胎頭高直位
    胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱胎頭高直位。發(fā)病率國內(nèi)文獻報道為1.08％，國外資料報道為0.6％-1.6％。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱胎頭高直前位，又稱枕恥位;胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱胎頭高直后位，又稱枕骶位。胎頭高直位對母兒危害較大，應妥善處理。
[病因] 與下述因素可能有關:頭盆不稱，骨盆入口平面狹窄，胎頭大，腹壁松弛，胎膜早破，均可使胎頭矢狀縫有可能被固定在骨盆前后徑上，形成胎頭高直位。
[診斷]
    1．臨床表現(xiàn) 由于臨產(chǎn)后胎頭不俯屈，進入骨盆入口的胎頭徑線增大，胎頭遲遲不銜接，使胎頭不下降或下降緩慢，宮口擴張也緩慢，致使產(chǎn)程延長，常感恥骨聯(lián)合部位疼痛。
    2．腹部檢查 胎頭高直前位時，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線聽得最清楚。胎頭高直后位時，胎兒肢體靠近腹前壁，有時在恥骨聯(lián)合上方可清楚觸及胎兒下頦。
    3．陰道檢查 因胎頭位置高，肛查不易查清，此時應作陰道檢查。發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，為胎頭高直前位，反之為胎頭高直后位。
4．B型超聲檢查 可探清胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。
[分娩機制] 胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使胎頭頂部、額部及頦部沿骶岬下滑入盆銜接、下降，雙頂徑達坐骨棘平面以下時，以枕前位經(jīng)陰道分娩。若胎頭高直前位胎頭無法入盆，需行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。高直后位臨產(chǎn)后，胎背與母體腰骶部貼近，妨礙胎頭俯屈及下降，使胎頭處于高浮狀態(tài)遲遲不能入盆，即使入盆下降至盆底也難以向前旋轉(zhuǎn)1800，故以枕前位娩出的可能性極小。
[處理] 胎頭高直前位時，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強，應給予充分試產(chǎn)機會，加強宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)，若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。胎頭高直后位因很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診應行剖宮產(chǎn)術。返回頁首

第三節(jié) 前不均傾位
    枕橫位的胎頭(胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致)以前頂骨先入盆稱前不均傾位，其發(fā)病率約為0.68％。常發(fā)生在骨盆傾斜度過大，腹壁松弛，懸垂腹時，因胎兒身體向前傾斜，使胎頭前頂骨先入盆，此時若合并頭盆不稱因素更易發(fā)生。
[診斷]
    1．臨床表現(xiàn) 產(chǎn)程延長，胎頭遲遲不銜接，即使銜接也難以順利下降，多在宮口擴張至3-5cm時即停滯不前，因前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方壓迫尿道及宮頸前唇，導致尿潴留、宮頸前唇水腫及胎膜早破。胎頭受壓過久，可出現(xiàn)胎頭水腫。
    2．腹部檢查 前不均傾位的胎頭不易入盆。在臨產(chǎn)早期，于恥骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部。隨產(chǎn)程進展，胎頭繼續(xù)側(cè)屈使胎頭與胎肩折疊于骨盆入口處，因胎頭折疊于胎肩之后使胎肩高于恥骨聯(lián)合平面，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭，易誤認為胎頭已入盆。
    3．陰道檢查 胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，向后移靠近骶岬，同時前后囟一起后移。前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨，因后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。骨聯(lián)合后方成為均傾姿勢。少數(shù)以前頂骨先入盆，由于恥骨聯(lián)合后平面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨架在骶岬之上無法下降入盆。偶見骨盆寬大、胎兒較小、宮縮強，前頂骨降至恥骨聯(lián)合后，經(jīng)側(cè)屈后頂骨能滑過而入盆。
[處理]一當確診為前不均傾位，除極個別胎兒小、宮縮強、骨盆寬大可給予短時間試產(chǎn)外，均應盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。返回頁首

第四節(jié) 面先露
    面先露多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。系因胎頭極度仰伸，使胎兒枕部與胎背接觸。面先露以頦骨為指示點，有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前及頦右后位較多見。我國15所醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)病率為0.80‰-2.70‰，國外資料為0.17‰-0.2‰。經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。
[病因]
    1．骨盆狹窄 有可能阻礙胎頭俯屈的因素均可能導致面先露。胎頭銜接受阻，阻礙胎頭俯屈，導致胎頭極度仰伸。
    2．頭盆不稱 臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭極度仰伸。
    3．腹壁松弛 經(jīng)產(chǎn)婦懸垂腹時胎背向前反曲，胎兒頸椎及胸椎仰伸形成面先露。
    4．臍帶過短或臍帶繞頸，使胎頭俯屈困難。
    5．畸形 無腦兒因無頂骨，可自然形成面先露。先天性甲狀腺腫，胎頭俯屈困難，也可導致面先露。
[診斷]
    1．腹部檢查 因胎頭極度仰伸，入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時，在孕婦腹前壁容易們及胎兒肢體，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽得清楚。頦后位時，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠而弱。
    2．肛門檢查及陰道檢查 可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開大時可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。
    3．B型超聲檢查 可以明確面先露并能探清胎位。
[分娩機制] 面先露分娩機制包括:仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。頦前位時，胎頭以仰伸姿勢銜接、下降，胎兒面部達骨盆底時，胎頭極度仰伸，頦部為最低點，故轉(zhuǎn)向前方，胎頭繼續(xù)下降并極度仰伸，頦部因位置最低而轉(zhuǎn)向前方，當頦部自恥骨弓下娩出后，極度仰伸的胎頸前面處于產(chǎn)道小彎(恥骨聯(lián)合)，胎頭俯屈時，胎頭后部能夠適應產(chǎn)道大彎，使口、鼻、眼、額、前囟及枕部自會陰前緣相繼娩出，但產(chǎn)程明顯延長。頦后位時，胎兒面部達骨盆底后，多數(shù)能經(jīng)內(nèi)旋轉(zhuǎn)135o。后以頦前位娩出。少數(shù)因內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性頦后位，胎頸已極度伸展，不能適應產(chǎn)道大彎，故足月活胎不能經(jīng)陰道自然娩出，需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
[對母兒影響]
    1．對產(chǎn)婦的影響 頦前位時，因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長;顏面部骨質(zhì)不能變形，容易發(fā)生會陰裂傷。頦后位時，導致梗阻性難產(chǎn)，若不及時處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。
    2．對胎兒及新生兒的影響 胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴重時可發(fā)生會厭水腫影響吞咽。新生兒于生后保持仰伸姿勢達數(shù)日之久。生后需加強護理。
[處理] 頦前位時，若無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能自然分娩;若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長，可用產(chǎn)鉗助娩，但會陰后-斜切開要足夠大。若有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)術。持續(xù)性頦后位時，難以經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。若胎兒畸形，無論頦前位或頦后位，均應在宮口開全后行穿顱術結(jié)束分娩。返回頁首

第五節(jié) 臀 先 露
    臀先露是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3％-4％。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。因胎頭比胎臀大，分娩時后出胎頭無明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。
[原因] 妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以后多能自然轉(zhuǎn)成頭先露。臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確，可能的因素有:
    1．胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大 羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛以及早產(chǎn)兒羊水相對偏多，胎兒易在宮腔內(nèi)自由活動形成臀先露。
    2．胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限 子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮等)、胎兒畸形(如無腦兒、腦積水等)、雙胎妊娠及羊水過少等，容易發(fā)生臀先露。胎盤附著在宮底宮角部易發(fā)生臀先露，占73％，而頭先露僅占5％。
    3．胎頭銜接受阻 狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞骨盆腔及巨大胎兒等，也易發(fā)生臀先露。
[臨床分類] 根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分為以下3類。
    1．單臀先露或腿直臀先露 胎兒雙髖關節(jié)屈曲，雙膝關節(jié)直伸，以臀部為先露。最多見。
    2．完全臀先露或混合臀先露 胎兒雙髖關節(jié)及雙膝關節(jié)均屈曲，有如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。較多見。
    3．不完全臀先露 以一足或雙足、一膝或雙膝，或一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后轉(zhuǎn)為足先露。較少見。
[診斷]
    1．臨床表現(xiàn) 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。
    2．腹部檢查 子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓時有浮球感的胎頭;若末銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。
    3．肛門檢查及陰道檢查 肛門檢查時，觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮口擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破，能直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時應注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時，應與胎手相鑒別。
    4．B型超聲檢查 能準確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。
[分娩機制] 在胎體各部中，胎頭最大，胎肩小于胎頭，胎臀最小。頭先露時，胎頭一經(jīng)娩出，身體其他部位隨即娩出。而臀先露時則不同，較小且軟的臀部先娩出，最大的胎頭卻最后娩出。胎臀、胎肩、胎頭需按一定機制適應產(chǎn)道條件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機制。以骶右前位為例加以闡述。
    1．胎臀娩出 臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，骶骨位于右前方。胎臀逐漸下降，前髖下降稍快故位置較低，抵達骨盆底遇到阻力后，前髖向母體右側(cè)行450內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎臀繼續(xù)下降，胎體稍側(cè)屈以適應產(chǎn)道彎曲度，后髓先從會陰前緣娩出，隨即胎體稍伸直，使前髖從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。
    2．胎肩娩出 當胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，當雙肩達骨盆底時，前肩向右旋轉(zhuǎn)450。轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。
    3．胎頭娩出 當胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時胎頭俯屈。當枕骨達骨盆底時，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45o，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當枕骨下凹到達恥骨弓下時，以此處為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。
[對母兒影響]
    1．對產(chǎn)婦的影響 胎臀形狀不規(guī)則，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生胎膜早破或繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感染的機會增多，若宮口未開全而強行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。
    2．對胎兒及新生兒的影響 胎臀高低不平，對前羊膜囊壓力不均勻，常致胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡;胎膜早破，便早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍。臀先露導致圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高。
[處理]
    1．妊娠期 于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用的矯正方法有以下幾種。
    (1)胸膝臥位:讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，做胸膝臥位姿勢，每日2次，每次15分鐘，連做1周后復查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動而完成胎位矯正。
    (2)激光照射或艾灸至陰穴，近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴，也可用艾條灸，每日1次，每次15-20分鐘，5次為一療程。
    (3)外轉(zhuǎn)胎位術:應用上述矯正方法無效者，于妊娠32-34周時，可行外轉(zhuǎn)胎位術，因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴重并發(fā)癥的可能，應用時要慎重，術前半小時口服沙丁胺醇4.8mg。行外轉(zhuǎn)胎位術時，最好在B型超聲監(jiān)測下進行。孕婦平臥，兩下肢屈曲稍外展，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。操作步驟包括松動胎先露部、轉(zhuǎn)胎。動作應輕柔，間斷進行。若術中或術后發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈或胎心率異常，應停止轉(zhuǎn)動并退回原胎位觀察半小時。
    2．分娩期 應根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。
    (1)擇期剖宮產(chǎn)的指征:狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等，均應行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。
    (2)決定經(jīng)陰道分娩的處理
    1)第一產(chǎn)程:產(chǎn)婦應側(cè)臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應行肛查，必要時行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口末開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術。若無臍帶脫垂，可嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展。若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應設法加強宮縮。當宮口開大4-5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分擴張，消毒外陰之后，使用 "堵"外陰方法。當宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出。在 “堵”的過程中，應每隔10-15分鐘聽胎心一次，并注意宮口是否開全。宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開全時，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準備。
    2)第二產(chǎn)程:接產(chǎn)前，應導尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應作會陰后-斜切開術。有3種分娩方式:①自然分娩:胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見，僅見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強、骨盆腔寬大者。②臀助產(chǎn)術:當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應在2-3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出有主張用單葉產(chǎn)鉗，效果佳。③臀牽引術:胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術對胎兒損傷大，一般情況下應禁止使用。
    3)第三產(chǎn)程:產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后，應肌注縮宮素或麥角新堿，防止產(chǎn)后出血。行手術操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應及時檢查并縫合，給予抗生素預防感染。
    1．上肢助產(chǎn) 有滑脫法及旋轉(zhuǎn)胎體法兩種。
    (1)滑脫法:術者右手握住胎兒雙足，向前上方提，使左肩顯露于會陰，再用左手食、中指伸入陰道，由胎兒后肩沿上臂至肘關節(jié)處，協(xié)助后臂及肘關節(jié)沿胸前滑出陰道，然后將胎體放低，前肩自然由恥骨弓下娩出。
    2)旋轉(zhuǎn)胎體法:術者雙手緊握胎兒臀部，兩手拇指在背側(cè)，兩手另4指在腹側(cè)(不可壓腹部)，將胎體按逆時針方向旋轉(zhuǎn)，同時稍向下牽拉，右肩及右臂自然從恥骨弓下娩出，再將胎體順時針方向旋轉(zhuǎn)，娩出左肩及左臂。
    2．胎頭助產(chǎn) 先將胎背轉(zhuǎn)至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，此時將胎體騎跨在術者左前臂上，同時術者左手中指伸入胎兒口中，食指及無名指扶于兩側(cè)上頜骨;術者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，食指及無名指置于胎兒兩側(cè)鎖骨上，先向下牽拉，同時助手在產(chǎn)婦下腹正中向下適當加壓，使胎兒下頦、口、鼻、眼、額相繼娩出。返回頁首

第六節(jié) 肩 先 露
    胎體縱軸與母體縱軸相垂直為橫產(chǎn)式。胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱肩先露，占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25％，是對母兒最不利的胎位。除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊娩出外，足月活胎不可能經(jīng)陰道娩出。若不及時處理，容易造成子宮破裂，威脅母兒生命。根據(jù)胎頭在母體左或右側(cè)和胎兒肩胛朝向母體前或后方，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎位。發(fā)生原因與臀先露類同。
[診斷]
    1．臨床表現(xiàn) 胎先露部胎肩不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，缺乏直接刺激，容易發(fā)生宮縮乏力;胎肩對宮頸壓力不均，容易發(fā)生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎兒上肢或臍帶容易脫出，導致胎兒窘迫甚至死亡。隨著宮縮不斷加強、胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎頸被拉長，上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成忽略性肩先露。子宮收縮繼續(xù)增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴張越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達臍上，形成病理縮復環(huán)，是子宮破裂的先兆，若不及時處理，將發(fā)生子宮破裂。
    2．腹部檢查 子宮呈橫橢圓形，子宮長度低于妊娠周數(shù)，子宮橫徑寬。宮底部及恥骨聯(lián)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀。肩前位時，胎背朝向母體腹壁，觸之寬大平坦;肩后位時，胎兒肢體朝向母體腹壁，觸及不規(guī)則的小肢體。胎心在臍周兩側(cè)最清楚。根據(jù)腹部檢查多能確定胎位。
    3．肛門檢查或陰道檢查 胎膜未破者，因胎先露部浮動于骨盆入口上方，肛查不易觸及胎先露部。若胎膜已破、宮口已擴張者，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒頭端，據(jù)此可決定胎頭在母體左或右側(cè)。肩胛骨朝向母體前或后方，可決定肩前位或肩后位。例如胎頭在母體右側(cè)，肩胛骨朝向后方，則為肩右后位。胎手若已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是胎兒左手或右手，因檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。例如肩右前位時左手脫出，檢查者用左手與胎兒左手相握，余類推。
    4．B型超聲檢查 能準確探清肩先露，并能確定具體胎位。
[處理]
    1．妊娠期 妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露應及時矯正�？刹捎眯叵ヅP位、激光照射(或艾灸)至陰穴。上述矯正方法無效，應試行外轉(zhuǎn)胎位術轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部以固定胎頭。若行外轉(zhuǎn)胎位術失敗，應提前住院決定分娩方式。
    2．分娩期 根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴張程度、胎膜是否破裂、有無并發(fā)癥等，決定分娩方式。
    (1)足月活胎，伴有產(chǎn)科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產(chǎn)史等)，應于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。
    (2)初產(chǎn)婦、足月活胎，臨產(chǎn)后應行剖宮產(chǎn)術。
     (3)經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎，也可行剖宮產(chǎn)。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開全助產(chǎn)娩出。若雙胎妊娠第二胎兒為肩先露，可行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術。
    (4)出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應立即行剖宮產(chǎn)術。術中若發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴重，應將子宮一并切除。
    (5)胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，若宮口近開全，在全麻下行斷頭術或碎胎術。術后應常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。若有裂傷應及時縫合。注意產(chǎn)后出血，給予抗生素預防感染。返回頁首