用藥方向主次不清

　　有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥(“真病”給“假藥”)

　　病例摘要：患者男性， 45歲，陣發(fā)性、勞力性胸痛半年，每次快走時出現(xiàn)，疼痛位于胸骨后、手掌大小，有時胸痛時伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后3~4分鐘可緩解。高血壓病史10余年，最高180/120毫米汞柱, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。

　　體檢：血壓160/108毫米汞柱、心率92次/分。心電圖大致正常。平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性(+)：運(yùn)動至Bruce2級時，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.1～0.3毫伏。腰圍 90厘米，體重指數(shù)(BMI)26.0千克/米2，空腹血糖6.4毫摩爾/升，餐后兩小時血糖11.6毫摩爾/升，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.2%;低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.4毫摩爾/升，甘油三酯(TG)2.8毫摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.91毫摩爾/升。

　　診斷：冠心病，勞力性心絞痛;高血壓3級，極高�；颊�;血脂異常，代謝綜合征(腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂)。

　　正在使用的治療：阿司匹林50毫克，每日一次，心痛定10毫克，每日三次, 復(fù)方降壓片兩片，每天兩次, 氨酰心安6.25毫克，每日一次。還服用XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊等，并間斷性“打活血通淤液體”，有時服幾付湯藥。同時，佩戴XX護(hù)心卡，XX貼膜，等等。

　　本院調(diào)整治療：阿司匹林100毫克，每日一次;阿托伐他汀 20毫克，每晚一次;美托洛爾25毫克，每日三次;替米沙坦80毫克，每日一次;雙氫克尿噻12.5毫克，每日一次;硝苯地平緩釋片10毫克，每日兩次;消心痛15毫克，每日三次。配合改善生活方式。

　　1周后，患者血壓120/82毫米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6毫摩爾/升，餐后兩小時血糖10.0毫摩爾/升。4周后，患者心絞痛癥狀明顯減少且病情較平穩(wěn)，復(fù)查平板運(yùn)動試驗(yàn)，雖仍呈陽性，但在Bruce3級達(dá)到終點(diǎn)，V1～V4的ST水平壓低0.1毫伏, 可見前壁缺血的程度減輕，并且引發(fā)缺血的閾值提高。血脂：LDL-C2. 6毫摩爾/升, TG1. 7毫摩爾/升, HDL-C1.03毫摩爾/升。BMI25.0千克/米2，腰圍88厘米。

　　冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn): 左前降支(LAD)中段60%左右的狹窄，未放置支架，繼續(xù)采用“ABCDE”方案進(jìn)行二級預(yù)防藥物治療。

　　病例分析與點(diǎn)評

　　該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的患者，從臨床癥狀便可確立初步診斷。應(yīng)該不折不扣地給予臨床指南所推薦的用藥(“ABCDE”方案)。沒有禁忌癥，為何不用有證據(jù)的主要藥物?只有在用足了該用的主藥的基礎(chǔ)上，才可考慮使用其他輔助藥物。但因本例患者在調(diào)藥后所使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少了，故將那些無可靠證據(jù)的藥物或器械統(tǒng)統(tǒng)停掉!

　　因該患者為高�；颊撸�故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，又可明顯降低TG。

　　同時合并的代謝綜合征，主要防治措施在于加強(qiáng)生活方式改善，使血糖達(dá)標(biāo)。

　　替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消。

　　用藥不但要強(qiáng)調(diào)其選藥的準(zhǔn)確性，還應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦同時降壓、降血糖、改善胰島素抵抗，改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降血壓，而且均有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)。

　　一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛的穩(wěn)定性病變，尤其狹窄程度不太嚴(yán)重時。#p#副標(biāo)題#e#

　　若心絞痛變?yōu)椴环�(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

　　值得強(qiáng)調(diào)，優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，既要堅(jiān)定不移地堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的大方向，使用有肯定證據(jù)的指南所推薦的藥物，又要細(xì)致謹(jǐn)慎地注意每一病人的個性化原則，這樣才能把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥。“真病”給“真藥”、“假病”給“假藥”!

　　幾點(diǎn)啟示

　　避免誤區(qū)：有些醫(yī)生用藥缺乏目標(biāo)，或?qū)⒋�、小目�?biāo)倒置，具體表現(xiàn)為：不以循證醫(yī)學(xué)指南選藥，反而根據(jù)教科書、基礎(chǔ)研究或個人經(jīng)驗(yàn)使用一些尚未公認(rèn)的或者過時的療法。

　　循證醫(yī)學(xué)指南，均來源于大量的最高級別的隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)(RCT)的可靠結(jié)果，而且經(jīng)反復(fù)證實(shí)，故科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)，可信度最大。

　　臨床用藥前提必須把握好方向性，目標(biāo)應(yīng)明確。時刻牢記治療學(xué)的最高目標(biāo)在于：延長生命、減少事件，同時提高生活質(zhì)量。

　　杜絕誤導(dǎo)：有些醫(yī)生只是道聽途說或看到個案報道，未按法規(guī)要求就大膽使用所謂的新藥或新療法，給患者強(qiáng)加了不該承擔(dān)的生命與健康風(fēng)險。

　　應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(IRB)和倫理委員會(EC)建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新的臨床試驗(yàn)均應(yīng)通過上述“兩會”的審評與監(jiān)控，制定并不斷更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療實(shí)踐的科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益。

　　明確目標(biāo)：推行全面達(dá)標(biāo)性治療。在防治心血管病的全過程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

　　分清楚大、小目標(biāo)。大目標(biāo)為改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡率和延長生存期;小目標(biāo)是中間或階段性目標(biāo)，例如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括冠心病心絞痛或心肌梗死復(fù)發(fā)，心衰惡化再住院，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等再灌注療法。

　　全面達(dá)標(biāo)治療。在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：血壓達(dá)標(biāo)，血脂達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)，生活方式達(dá)標(biāo)(戒煙限酒、清淡飲食、適量運(yùn)動、心理平衡)，體重達(dá)標(biāo)。對急性冠狀動脈綜合癥的患者，還要求抗凝與抗血小板達(dá)標(biāo)。

　　保持大、小目標(biāo)相一致。譬如冠心病的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)了這兩個目標(biāo)的一致性。然而，要避免有些療法的大小目標(biāo)并不一致的情況，如在臨床上以Ic類藥物拼命治療冠心病患者的室性早搏，室早雖可控制，但遠(yuǎn)期病死率卻反而增加;另如，短效硝苯地平治療冠心病有可能對長期預(yù)后不利。

　　大目標(biāo)應(yīng)高于小目標(biāo)、對因治療高于對癥治療�？刂撇∏榫褪菫榱俗罱K改善預(yù)后。

　　譬如，對于慢性心力衰竭的患者，只要無禁忌證，就要優(yōu)先運(yùn)用ACEI、β阻滯劑及螺內(nèi)酯類藥物，既可以改善癥狀，又可以延長生存、減少事件。

　　而洋地黃類及利尿劑雖對預(yù)后為中性結(jié)果，但可以明顯改善癥狀，故仍可應(yīng)用。但是當(dāng)出現(xiàn)用藥矛盾時，如心率較慢時，寧可少用或停用洋地黃類，給β阻滯劑的適量應(yīng)用讓出空間來。

　　又如，兒茶酚胺類及氨(米)力農(nóng)等非洋地黃類強(qiáng)心藥物，雖可短期改善心衰癥狀，但長期應(yīng)用會導(dǎo)致預(yù)后惡化，因此除非在頑固性心衰或等待心臟移植者可以考慮短期使用以外，一般情況下避免長期應(yīng)用之。