今年9月在捷克共和國首都布拉格召開的歐洲神經(jīng)精神藥理學(xué)大會(huì)上，英國Kent大學(xué)Katona在報(bào)告中指出，對(duì)老年抑郁癥患者的治療往往很難奏效，因此必須對(duì)該類患者進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，明確哪些因素會(huì)導(dǎo)致治療失效，腦血管疾病可能是治療困難的重要原因之一。目前已有一些研究證實(shí)，電休克療法、合用鋰鹽和幾種藥物序貫療法有望解決這一難題。



　　老年抑郁癥患者的預(yù)后通常較差，標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁治療對(duì)三分之一的老年抑郁患者無效。高齡、既往多次發(fā)作、認(rèn)知缺損、軀體狀況不良、焦慮及睡眠障礙等，往往預(yù)示可能會(huì)出現(xiàn)治療失敗。此外，患有腦器質(zhì)性疾病和靜息性腦梗塞的老年抑郁患者，其預(yù)后尤其差。



　　治療后，對(duì)難治性病人進(jìn)行系統(tǒng)的再評(píng)估，在臨床上尤為重要。一般來講，應(yīng)從藥物的劑量、療程、依從性等方面評(píng)估治療是否恰當(dāng)、充分。許多心理及生物學(xué)因素也可影響維持治療，如與社會(huì)隔絕、與護(hù)理者關(guān)系差、甲狀腺機(jī)能異常和頑固性疼痛。經(jīng)過評(píng)估，如果既往已接受充分治療，而且不存在或已經(jīng)消除了影響維持治療的因素，就可確定患者為難治性抑郁癥，對(duì)這類患者目前可選用的治療方案有：



　　電休克療法



　　一項(xiàng)開放研究比較了電休克療法與去甲替林聯(lián)合奮乃靜治療伴發(fā)精神病性癥狀的老年抑郁患者的療效。藥物治療6周后�煙o效的病人加用鋰鹽。結(jié)果顯示，電休克療法組有效率高達(dá)88%，而藥物組只有50%。Forkerts 等對(duì)比了帕羅西汀與電休克療法對(duì)難治性老年抑郁患者的療效，結(jié)果顯示，電休克療法組有效率達(dá)71%，而帕羅西汀組僅為28%。因此，對(duì)難治性和(或)伴有精神病癥狀的老年抑郁癥患者，電休克療法療效顯著。



　　換用不同類型的抗抑郁劑



　　開放性研究表明，單胺氧化酶抑制劑(MAOI)苯乙肼對(duì)難治性抑郁的有效率達(dá)65%。對(duì)使用其他抗抑郁劑無效者，文拉法辛的有效率達(dá)70%，去甲替林的有效率為40%。在合并軀體疾病的老年患者中，與安慰劑相比，哌醋甲酯的有效率為44%，MAOI類藥物司來吉蘭有效率為50%。



　　抗抑郁劑合并其他增效劑



　　臨床研究顯示，對(duì)65歲或65歲以上的老年患者，三環(huán)類抗抑郁藥和5羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合治療效果明顯(有些病人還可加用鋰鹽)。有學(xué)者提出一個(gè)“序貫”治療方案：對(duì)那些去甲替林無效的患者，合并鋰鹽治療;如療效仍不佳，換用苯乙肼替代，然后再合并鋰鹽;最后換用電休克療法或氟西汀治療。采用上述方案的總有效率為84%，排除脫落病例后的有效率可達(dá)93%。



　　最近一項(xiàng)開放性研究顯示，西酞普蘭聯(lián)合哌醋甲酯治療的有效率為80%。對(duì)血管性老年抑郁癥患者，抗抑郁劑聯(lián)合鈣離子拮抗劑尼莫地平的初始療效優(yōu)于單用抗抑郁劑(45%對(duì)25%)，并有較好的持久療效。應(yīng)用最廣的方案是合并鋰鹽，但目前還沒有安慰劑對(duì)照研究對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估，在6項(xiàng)開放性研究中，5項(xiàng)研究表明，合用鋰鹽的有效率在65%～80%之間，1項(xiàng)研究報(bào)告的有效率僅為35%。老年人使用鋰鹽，需要注意的問題是，鋰鹽的毒性相對(duì)較大，尤其是對(duì)低耐受者，血鋰濃度應(yīng)控制在(0.4～0.9) mmol/L的范圍，另外，對(duì)鋰鹽有效的患者停用鋰鹽后復(fù)發(fā)率較高(50%左右)，因此停用鋰鹽后要密切觀察患者病情變化。