內(nèi)分泌性陽痿在器質(zhì)性陽痿中占有一席之地，它可占全部陽痿的８－９％。主要包括性腺功能低下和高泌乳素血癥兩種原因，它們的發(fā)生率大致相仿。內(nèi)分泌性陽痿的診斷方法簡便可靠，發(fā)病機(jī)制明確，治療合理，治愈率高。下面就內(nèi)分泌性陽痿的兩種類型分別予以討論。
    
    ♦性腺功能低下♦
    
    睪酮對(duì)維持男子的性欲、第二性征和勃起能力都是很必要的。因此當(dāng)睪酮水平低下時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)身體形態(tài)的改變和第二性征的改變或曰出現(xiàn)女性化表現(xiàn)，睪丸體積將減少（長度小于４厘米），性欲低下或缺乏，勃起能力減弱或消失。下丘腦－－垂體－－性腺軸系的任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致睪酮水平降低或曰性腺功能低下，部分可發(fā)生陽痿：包括原發(fā)性睪丸疾患－－睪酮水平將明顯低下為25.0－250.0ng/d1（正常值260.0－1250.0ng/d1），而促性腺激素水平明顯增高，如ＬＨ可達(dá)20.0－60.0IU/L（正常值4.0－12.0IU/L），ＦＳＨ可達(dá)15.0－60.0IU/L（正常值5.5－9.0IU/L），繼發(fā)性性腺功能低下－－系下丘腦或垂體功能異常所致促性腺激素水平低下引起的，如ＬＨ為0.2－3.5IU/L，ＦＳＨ為1.0－5.0IU/L。在酗酒、極度肥胖癥或存在甲狀腺功能障礙的情況下，應(yīng)測(cè)量游離睪酮水平，因?yàn)榭偛G酮水平低減可能與睪酮結(jié)合蛋白水平低下有關(guān)，而并非真U}的內(nèi)分泌紊亂。睪酮測(cè)定除總睪酮水平外，還包括游離睪酮和可生物利用睪酮水平，而可生物利用睪酮中包括游離的及與白蛋白結(jié)合的睪酮（過去只認(rèn)為游離睪酮具生物活性）�？缮�物利用睪酮比游離睪酮易測(cè)，只要用硫酸銨把睪酮結(jié)合球蛋白沉淀掉即可。原發(fā)性性腺功能低下包括克蘭費(fèi)爾特氏綜合征（先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全，染色體為47，ＸＸＹ），雙側(cè)隱睪，睪丸炎，睪丸損傷等；繼發(fā)性性腺功能低下包括卡爾曼氏綜合征（下丘腦疾患），垂體腫瘤等。此外尚有老年人單純血睪酮低下。
    
    以陽痿就診的性腺功能低下患者多伴有性欲低下。其在半年至一年內(nèi)胡須及體毛消失，尚應(yīng)懷疑合并腎上腺皮質(zhì)病變，如阿狄森氏病。
    
    對(duì)于性腺功能低下的陽痿患者，雄激素替代療法的目的是維持正常的血清睪酮水平、增強(qiáng)性欲、恢復(fù)性功能及促進(jìn)第二性征發(fā)育。目前常用的有供口服的安雄，經(jīng)腸道淋巴系統(tǒng)吸收，通過胸導(dǎo)管直接進(jìn)入血液，由于避免了肝臟的代謝，結(jié)果使血清睪酮得以提高到治療水平；供注射的十一酸睪酮長效制劑，每月注射一次，每次250毫克，療程4個(gè)月。
    
    繼發(fā)性性腺功能低下患者還可用促性腺激素類藥物治療，如人絨毛膜促性腺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素。在睪酮替代療法期間應(yīng)注意藥物的副作用，如睪酮在體內(nèi)芳香化為雌二醇，改變血清睪酮與雌二醇比值，可發(fā)生乳房觸痛或男性乳腺女性化；外源性睪酮可抑制促性腺激素釋放和睪丸精子生成，對(duì)未生育的繼發(fā)性性腺功能低下患者應(yīng)慎用。治療期間應(yīng)定期化驗(yàn)肝功能和血紅細(xì)胞。
    
    ♦高泌乳素血癥♦
    
    常見的導(dǎo)致高泌乳素血癥的原因包括：垂體腺瘤、藥物、原發(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、吸煙及特發(fā)性高泌乳素血癥。高泌乳素血癥伴有血睪酮水平低下及促性腺水平低下者，患垂體腺瘤可能性極大。泌乳素細(xì)胞瘤占垂體腺瘤的30％，可直接造成泌乳素分泌過多。雌激素、氯丙嗪、奮乃靜、丙米嗪、安定、利血平、甲基多巴、甲氰咪呱等藥物使泌乳素水平有中等程度增高，它們可能直接刺激垂體前葉也可能破壞多巴胺抑制泌乳素分泌細(xì)胞的作用，以使泌乳素水平異常增高，但這時(shí)并不伴有其他激素水平的異常。當(dāng)患者具有原發(fā)性甲狀腺功能低下時(shí)，下丘腦釋放的促甲狀腺激素釋放激素增多，后者兼有促進(jìn)垂體泌乳素分泌的作用，故可導(dǎo)致高泌乳素血癥。慢性腎功能衰竭可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)泌乳素的調(diào)節(jié)，降低泌乳素細(xì)胞對(duì)抑制因素的敏感性，減少腎臟對(duì)泌乳素的排泄，從而導(dǎo)致泌乳素水平異常的增高。
    
    高泌乳素血癥引起陽痿的原因可能與抑制了促性腺激素的釋放、降低垂體反應(yīng)性及減少睪酮生成并導(dǎo)致血睪酮水平降低有關(guān)。一般認(rèn)為，在未使血泌乳素水平恢復(fù)到正常之前，單純補(bǔ)充睪酮制劑是不能奏效的，這就提示高泌乳素血癥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有直接作用。高泌乳素血癥引起陽痿的機(jī)理仍未單明，治療只能針對(duì)高泌乳素血癥的不同病因，如停藥、戒煙、手術(shù)切除垂體微小腺瘤。擬多巴胺藥物溴隱亭是治療高泌乳素血癥的有效藥物，但停藥后血泌乳素水平還會(huì)再升高，往往需要長期服藥。以下是兩個(gè)典型病例：
    
    一位２６歲男子，性欲低下及性功能減退，性交頻率由每周３－４次，減至每月一次。查體未見異常，化驗(yàn)表明血睪酮200ng/d1，血泌乳素82ng/m1，經(jīng)溴隱亭治療一個(gè)月后，血睪酮恢復(fù)到523ng/d1，泌乳素降至12ng/m1。
    
    一個(gè)５４歲男子，主訴陽痿及全身不適14年，因近來暫時(shí)性復(fù)視入院治療。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤，腎上腺及甲狀腺功能低下，血睪酮50ng/d1，泌乳素常。
    
    ♦甲狀腺功能亢進(jìn)♦
    
    雖然睪酮的產(chǎn)生并沒有因?yàn)榧卓憾�增高，但甲亢病人的血睪酮水平確實(shí)增高。由于甲亢病人的睪酮結(jié)合蛋白增高，所以測(cè)出的血睪酮似乎增高了!#70％的甲亢病人會(huì)有性欲和性能力的降低，但這往往沒有在主訴中得到反映，這是從特定問卷中顯示出來的。有些年齡較大的男子表現(xiàn)為"冷漠型"甲亢，有典型的β腎上腺素能表現(xiàn)如脈率加快，震顫，體重減輕等，其唯一問題卻是陽痿。例如一位52歲男子，主訴陽痿一年，同時(shí)伴有不安、易激動(dòng)、焦慮。他自述焦慮等是工作緊張和不順心造成的，同時(shí)，家庭內(nèi)部沖突嚴(yán)重也是原因之一。他說除了陽痿，他一切都好。體檢無明顯異常發(fā)現(xiàn)，他沒有心動(dòng)過速和震顫（脈率48次／分），甲狀腺腫也不明顯。化驗(yàn)結(jié)果顯示：血睪酮1295ng/d1，LH為11IU/L，血清甲狀腺素12.3mcｑ/d1（正常值矗-11），T3為555ng/d1。證實(shí)了甲亢的診斷。在接受丙基硫尿嘧啶100毫克口服，每日四次的治療后，甲狀腺素和T3恢復(fù)正常，睪酮下降至540ng/d1，性功能也恢得正常。他的工作和家庭問題確實(shí)足以解釋他的焦慮和陽痿，所以他的問題一直沒有得到明確診斷和治療，最后血睪酮升高提供了重要的診斷線索。
    
    醫(yī)生往往向他講："你不是22歲了，是52歲了，所以性功能不可能太強(qiáng)了"，"你的問題在腦子里不是在下面"，"你可以暢補(bǔ)藥，腎虛嘛，但也1p指望有多大作用"，"我看你還是找心理專家合適"。
    醫(yī)生容易忽略內(nèi)分泌問題的原因在于：
    
    他們認(rèn)為只要存在下列問題，病人就不會(huì)具有生理性或器質(zhì)性問題，如抑郁，病人有禿頂?shù)饶行曰�表現(xiàn)，生活中有明顯危機(jī)，病情為境遇性發(fā)作（時(shí)好時(shí)壞），晨間或夜間勃起尚存在。其實(shí)上述情形都不能完全排除器質(zhì)性問題的存在。內(nèi)分泌問題可能是很晚才發(fā)生的，所以從第二性征上看他們往往是正常的，生活事件幾乎可以在任何人中發(fā)生，所以不能把它作為一個(gè)"萬金油"式的標(biāo)簽，到處亂貼。據(jù)估計(jì)，內(nèi)分泌問題可占陽痿的10－30％，一旦診斷明確，治療也就容易了。
    
    ♦年齡對(duì)男子睪酮水平的影響♦
    
    男子到了50歲左右睪酮水平開始中度下降，但70歲以上男子中只有25－30％的人睪酮水平低于正常范圍。與此同時(shí)，睪酮結(jié)合蛋白水平卻隨年齡而增長，于是具有生物學(xué)活性的未與蛋白相結(jié)合的游離睪酮水平則顯著降低�；钚愿鼜�(qiáng)的雙氫睪酮的游離部分的水平也隨衰老而顯著下降，但總的雙氫睪酮水平降低并不明顯。老年男性對(duì)人絨毛膜促性腺激素的睪酮反應(yīng)將顯著低于年輕男子。老年男子血清總雌二醇水平正�；蛏栽�，而游離水平保持正常。這樣游離睪酮與游離雌二醇之比率將降低，這一比例對(duì)男子性功能來說卻是最重要的影響因素。這些變化也反映在男子的垂體促性腺激素LH和FSH水平在40－70歲之間將有輕度增高，到AK70歲以上，二者將顯著增高，意味著睪酮水平的顯著下降。
    
    有趣的是由激素水平反映出來的性功能的變化要比性欲的變化明顯，也即老年男子在激素水平降低后性活動(dòng)和陰莖夜間勃起功能受累明顯而性欲仍保持較高水平。在女性也是如此，在性功能下降的同時(shí)性欲可以保持不變。
    
    老年男子性功能減退中有20％可歸咎于激素水平的下降。在衰老所致性功能減退中營養(yǎng)狀態(tài)也起著一定作用，如與睪酮合成有關(guān)的鋅的血濃度可以下降。給血透析的病人補(bǔ)充鋅，可使他們的性功能增強(qiáng)。將近40％的陽痿病人的血中鋅水平低下，與鋅水平正常的陽痿病人相比，他們的睪酮水平也低。
    
    以上幾種類型的內(nèi)分泌障礙均會(huì)導(dǎo)致陽痿，但體檢時(shí)又往往無明顯體征，因此對(duì)前來就診的陽痿患者進(jìn)行常規(guī)的血睪酮和泌乳素水平檢查是十分必要的，如有異常再作進(jìn)一步檢查。